Honest Mistake

Honest Mistake (kesalahan yg jujur) adalah kesalahan yg terjadi tanpa niat buruk, tanpa unsur kesengajaan dan tanpa keinginan untuk melanggar aturan, meskipun akibatnya dapat menimbulkan kerugian, insiden atau dampak yg tidak diharapkan. Dengan kata lain, seseorang berusaha melakukan pekerjaan sesuai aturan dan dengan niat yg benar, tetapi karena keterbatasan manusia, kondisi kerja atau faktor sistem, maka hasil yg terjadi justru menjadi salah. Konsep ini menjadi dasar dalam Just Culture dan Patient Safety Culture karena organisasi menyadari bahwa manusia tidak mungkin selalu sempurna.

Honest Mistake bisa terjadi karena: (1) Faktor manusia (lupa, kurang konsentrasi, salah membaca, salah persepsi atau salah mendengar), (2) Faktor kelelahan, (3) Faktor lingkungan kerja (terlalu ramai sehingga instruksi tidak terdengar), (4) Faktor sistem, dan (5) Faktor komunikasi.

Contoh honest mistake: Seorang perawat memberikan obat yg benar kepada pasien yg benar, tetapi salah jam pemberian karena sistem komputer mengalami gangguan. Analisis: tidak ada niat buruk, berusaha bekerja sesuai prosedur dan kesalahan terjadi karena kondisi sistem.

Contoh bukan honest mistake: Seorang dokter menandatangani rekam medis yg sebenarnya belum diperiksa (analisis: tindakan sadar mengabaikan prosedur).



Leave a comment